מסקנות החקירה של חברת יוניליוור (כפי שפורסם בכלי התקשורת) מצביעות על טעות אנוש של המחסנאי.
לטענת החוקרים המחסנאי הדביק בטעות מדבקה לא נכונה. נשאלת השאלה, איך טעות כזאת יכולה לקרות בחברת מזון גדולה, המקפידה על כל הנהלים ועל רמה גבוהה של בטיחות המוצר?
תשובה לשאלה חשובה זו נמצאת במפת הסיכונים הלוגיסטית. את תשומת הלב אנו נותנים לתהליך הייצור ומוודאים שהמוצרים שלנו יוצאים מקווי הייצור ברמת האיכות הגבוהה ביותר . אך אנו לא מקדישים את מלוא תשומת הלב לפן הלוגיסטי.
במקרה של יוניליוור סביר להניח שהמחסנאי באותו רגע נתון, עסק במספר פעולות שונות, וכך נוצר מצב שכמה משטחים המתינו בו זמנית לסימון והדבקת התווית. בקווי ייצור כאלו כל פרק זמן קצר מוכן משטח שממתין לסימון. ולכן עיכוב קל בסימון המשטח עלול ליצור "פקק" בעמדת הסימון.
ישנן מספר דרכים לפתור את הסוגיה הנ"ל, לדוגמא בניית מערכת שתתריע שעבר זמן רב יחסית מרגע סימון המשטח האחרון.
נכון, תמיד קל לתת עצות לאחר מעשה. יחד עם זאת אילו היינו משרטטים את מפת הסיכונים הלוגיסטית יכולנו לאתר נקודות אופציונליות לכשל ולטפל בהם בעוד מועד.
בתהליך המיפוי הלוגיסטי יש לקחת בחשבון, בנוסף לכשלים מכניים, גם טעויות אנוש. המיפוי הלוגיסטי שם בעיקר דגש על הפן האנושי, כאשר המטרה למעשה הנה לאתר את הנקודות שיכולות להיות נקודות כשל בתהליך. בתהליכים לוגיסטיים יש משקל רב לפן האישי ולכן הדגש חייב להיות בכיוון זה.
אתן דוגמא להמחשת התהליך:
בסוף קו אריזה נמצאת בדרך כלל מדפסת להדפסת תאריך פג תוקף וכן איש בקרת אריזה. איש זה אמור לבדוק מדגמית את שלמות המוצר.
מסיבה כלשהי אותו אדם לא היה בעמדתו והמדפסת הפסיקה לעבוד. משמעות הדבר שבאותו פרק זמן יצאו מקו האריזה מספר חבילות לא מסומנות.
סביר להניח כי אם האדם בקצה הקו היה בעמדה שלו ניתן היה למנוע תקלה זו. יחד עם זאת, מערכת שמתריעה על תקלה במדפסת, הייתה מונעת את אי – סימון האריזות גם אם מסיבה כלשהי איש בקרת האריזה לא נמצא בעמדתו.
דוגמא זו ממחישה לנו את חשיבות המיפוי. בתהליך המיפוי אנו מחפשים את נקודות הכשל האנושיות ונותנים להם מענה מכני ובקרתי.